O acesso à saúde é um direito fundamental — e a negativa indevida de cobertura pode ser contestada.
O direito à saúde e os limites dos planos
O acesso à saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição e regulamentado, no âmbito dos planos privados, pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Os planos de saúde têm obrigação de cobrir o rol de procedimentos definido pela ANS — e a recusa de cobertura para procedimentos incluídos nesse rol é ilegal.
Porém, os planos frequentemente negam coberturas, limitam internações, recusam tratamentos de alta complexidade ou impõem carências indevidas. Conhecer os direitos do beneficiário e os mecanismos jurídicos disponíveis é essencial para garantir o acesso ao tratamento necessário.
Negativas de cobertura: o que fazer
Quando um plano de saúde nega cobertura, o beneficiário tem opções administrativas (recurso interno ao plano, reclamação à ANS) e judiciais (tutela de urgência para garantir o tratamento imediato). Em casos graves, onde o tratamento é urgente, a via judicial — com pedido de liminar — pode ser a mais eficaz e rápida.
Situações frequentes de negativa indevida incluem: negativa de internação em UTI, recusa de cobertura para medicamentos oncológicos, limitação de sessões de fisioterapia ou psicoterapia, recusa de cirurgia considerada eletiva mas clinicamente necessária, e negativa de cobertura para dispositivos ou órteses.
Saúde e proteção do idoso
O Estatuto do Idoso (Lei 10.741/2003) garante proteção especial às pessoas com 60 anos ou mais no que diz respeito ao acesso à saúde. Entre os direitos garantidos: proibição de rescisão unilateral do contrato por critério de idade, vedação de reajuste por mudança de faixa etária após os 60 anos e prioridade no atendimento.
Quando a situação de saúde do idoso se combina com dependência e necessidade de cuidado, as dimensões previdenciária (benefícios), familiar (curatela, representação) e de saúde se entrelaçam — exigindo uma análise integrada.