O direito à cobertura do plano
Os planos de saúde privados no Brasil são regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Toda operadora que comercializa planos de saúde individuais, coletivos ou empresariais tem obrigação legal de cobrir os procedimentos incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS — que é o piso mínimo de cobertura.
Negar cobertura para procedimento incluído no Rol é, em princípio, ilegal. E mesmo para procedimentos fora do Rol, decisões judiciais recentes estabeleceram critérios que as operadoras devem observar.
O que a ANS exige das operadoras
Pela regulamentação da ANS, a operadora tem obrigações importantes:
- Dar resposta ao pedido de autorização de procedimentos em prazos definidos (3 a 21 dias, conforme a urgência)
- Justificar por escrito qualquer negativa de cobertura
- Informar sobre o direito de recurso administrativo
- Não cancelar o contrato unilateralmente por uso frequente ou doença preexistente
Tipos de negativa e como contestar
Negativa de procedimento do Rol ANS
Se o procedimento está no Rol da ANS e o plano negou, a negativa é presumidamente ilegal. O primeiro passo é solicitar a negativa por escrito e verificar o fundamento apresentado. Possíveis contestações: a negativa viola o Rol; a carência já passou; o médico é credenciado; o procedimento é necessário segundo o médico.
Negativa por carência
Os prazos de carência são regulamentados: máximo de 24 horas para urgência, 24 horas para emergência (após 24h de contrato), 180 dias para partos e doenças preexistentes declaradas, e 300 dias para doenças preexistentes não declaradas. Carências além desses limites são ilegais.
Negativa por doença preexistente
O plano pode estabelecer cobertura parcial temporária para doenças preexistentes — mas apenas pelo prazo regulamentado. Após esse prazo, a cobertura é plena e a negativa por esse fundamento é ilegal.
Negativa de procedimento fora do Rol
Após a decisão do STJ em 2022, procedimentos fora do Rol podem ser obrigatórios quando: há recomendação médica, não há alternativa no Rol e há evidência científica de eficácia. Essa área é mais complexa e geralmente requer avaliação jurídica.
O que fazer passo a passo
- Solicite a negativa por escrito — com o fundamento legal ou contratual da recusa.
- Verifique se o procedimento está no Rol ANS — acesse rol.ans.gov.br.
- Faça reclamação na ANS — pelo aplicativo ou site. A ANS notifica a operadora, que tem prazo para responder.
- Consulte um advogado — para avaliar o cabimento de ação judicial, especialmente se a situação é urgente.
- Solicite tutela de urgência — em casos de risco à saúde, é possível obter uma liminar judicial em horas que obrigue a operadora a autorizar o procedimento imediatamente.
Quando a via judicial é necessária
A via judicial é frequentemente necessária quando: o tratamento é urgente e a via administrativa é lenta; a operadora mantém a negativa mesmo após recurso; há risco de vida ou de agravamento irreversível da condição. Nesses casos, a tutela de urgência (liminar) pode ser deferida em regime de plantão judicial.
"A negativa do plano não é a última palavra. Na maioria dos casos, há fundamento jurídico para contestação — administrativa ou judicial."
Toda comunicação com o plano deve ser documentada: e-mails, protocolos, cartas e negativas por escrito. Essa documentação é essencial tanto para a reclamação na ANS quanto para eventual ação judicial.