O direito à cobertura do plano

Os planos de saúde privados no Brasil são regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Toda operadora que comercializa planos de saúde individuais, coletivos ou empresariais tem obrigação legal de cobrir os procedimentos incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS — que é o piso mínimo de cobertura.

Negar cobertura para procedimento incluído no Rol é, em princípio, ilegal. E mesmo para procedimentos fora do Rol, decisões judiciais recentes estabeleceram critérios que as operadoras devem observar.

O que a ANS exige das operadoras

Pela regulamentação da ANS, a operadora tem obrigações importantes:

• Garantir o atendimento nos prazos máximos da RN 566/2022 — por exemplo: consulta básica em até 7 dias úteis, consulta com especialista em até 14 dias úteis, procedimento de alta complexidade em até 21 dias úteis, e atendimento imediato em urgência e emergência. Esses prazos de garantia de atendimento não se confundem com o prazo de resposta aos pedidos de autorização, que é outro, também regulado pela ANS
• Justificar por escrito qualquer negativa de cobertura
• Informar sobre o direito de recurso administrativo
• Não cancelar o contrato unilateralmente por uso frequente ou doença preexistente

Tipos de negativa e como contestar

Negativa de procedimento do Rol ANS

Se o procedimento está no Rol da ANS e o plano negou, a negativa é presumidamente ilegal. O primeiro passo é solicitar a negativa por escrito e verificar o fundamento apresentado. Possíveis contestações: a negativa viola o Rol; a carência já passou; o médico é credenciado; o procedimento é necessário segundo o médico.

Negativa por carência

Os prazos máximos de carência estão na Lei 9.656/98 (art. 12, V): 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo, e 180 dias para os demais casos. Carência maior que esses limites é ilegal e pode ser contestada.

Negativa por doença preexistente

Doença ou lesão preexistente não tem "carência" própria. O que a lei permite é a Cobertura Parcial Temporária (CPT), prevista no art. 11 da Lei 9.656/98: por até 24 meses, a operadora pode restringir apenas cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados à doença declarada na contratação — todo o resto continua coberto desde o início. Vencidos os 24 meses, a cobertura é integral, e a negativa por esse fundamento passa a ser ilegal. Um alerta: omitir doença que você sabia ter ao preencher a declaração de saúde é tratado como fraude e pode levar à rescisão do contrato, mediante procedimento próprio na ANS. Preencha a declaração com honestidade.

Negativa de procedimento fora do Rol

Aqui o quadro se firmou em duas etapas. Primeiro, a Lei 14.454/2022 fixou critérios legais para a cobertura de tratamentos não listados no rol. Depois, em setembro de 2025, o STF julgou a ADI 7265 e definiu critérios cumulativos — todos precisam estar presentes ao mesmo tempo: prescrição do tratamento por médico ou odontólogo habilitado; inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise do procedimento na agência; ausência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol; comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências; e registro na Anvisa. É uma área tecnicamente complexa, que costuma exigir avaliação jurídica e documentação médica robusta.

O que fazer passo a passo

1. Solicite a negativa por escrito — com o fundamento legal ou contratual da recusa.
2. Verifique se o procedimento está no Rol ANS — a consulta ao rol vigente é feita no portal da ANS (www.gov.br/ans).
3. Faça reclamação na ANS — pelo aplicativo ou site. A ANS notifica a operadora, que tem prazo para responder.
4. Consulte um advogado — para avaliar o cabimento de ação judicial, especialmente se a situação é urgente.
5. Solicite tutela de urgência — em casos de risco à saúde, a depender da urgência e da prova apresentada, o Judiciário pode conceder decisões liminares rapidamente, obrigando a operadora a autorizar o procedimento.

Quando a via judicial é necessária

A via judicial é frequentemente necessária quando: o tratamento é urgente e a via administrativa é lenta; a operadora mantém a negativa mesmo após recurso; há risco de vida ou de agravamento irreversível da condição. Nesses casos, a tutela de urgência (liminar) pode ser deferida em regime de plantão judicial.

"A negativa do plano não é, necessariamente, a última palavra. Muitas vezes há fundamento jurídico para contestar — administrativa ou judicialmente. Mas cada caso precisa ser analisado com a documentação em mãos."